睡眠量表在国内临床应用现状
关键词：睡眠；量表；综述
睡眠量表是利用问卷形式对受试者的睡眠问题进行评价的工具，设计合理的调查表不仅可以研究患者的临床表现，还能作为诊断某些疾病的参考依据。虽然有研究显示，睡眠障碍患者对自身睡眠情况的主观评估可能存在误判倾向[1]，但操作简便、成本低廉的优势，使睡眠量表成为临床上替代多导睡眠监测（PSG）的重要观察工具之一。
睡眠量表的应用及研究可以从侧面反映临床睡眠学科的发展和认知现状。笔者通过此文对部分已经学者翻译引入我国、或由国内专家自行编制，且具有一定临床及科研应用价值的睡眠量表作一概述，同时引述分析某些量表在应用中各学者对其的研究认识和使用案例。文中部分量表虽未在国内开展专门的信效度检验，但均已被实际应用于临床，并作为相关科研的指标依据，间接证实了它们良好的可操作性和可靠性。
一、儿童用表
针对儿童设计的睡眠量表一般均由家长根据实际情况作答，故在一定程度上反映了家长主观上对孩子睡眠方式的认知。
在国内对儿童睡眠问题研究缺乏专用测查工具的情况下，潘集阳[2]和刘连启[3]等分别翻译并引入了《儿童睡眠紊乱量表》（Sleep Disturbance Scale for Children，SDSC）[4]与《儿童睡眠习惯问卷》（Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）[5]。前表的评估期为最近六个月，每个问题采用5级记分；后表则观察受试儿童最近一段时间内睡眠情况较为典型的一个星期，每项均以3分制评价。李生慧等人于2007年再次将后表译成中文版，同时进行信效度分析，认为该表适合在国内用于对健康学龄儿童的睡眠状况进行评价[6]。
《简明婴幼儿睡眠问卷》（Brief Infant Sleep Questionnaire，BISQ）[7]适用于研究3岁以下婴幼儿的睡眠情况，调查受试幼儿过去一周内夜间及白天睡眠持续时间、夜醒次数、夜间持续清醒时间等13个项目。吴至凤等发现对于一岁以上的幼儿，该问卷各指数能更敏感地反映相关睡眠问题等[8]。
二、一般通用量表
量表的表现构成样式繁多，睡眠量表的项目设计则多采用直接评价法，然后通过对结果的数量化转换来进行最后的统计分析。此外，也有部分睡眠量表以视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）来获取临床信息。
1. 评价失眠情况用表
失眠是所有睡眠疾病中最为常见的症状。在2002年的一次包括中国地区在内的全球性睡眠健康普查中，以《阿森斯失眠量表》（AIS）作为调查工具，其结果显示有28%的国人存在失眠情况[9]。评价失眠情况的睡眠量表不仅能帮助临床医生快速获取患者失眠严重程度的量化信息，对一般人群来说，更可用此类量表评价自身睡眠的健康程度，并通过结果知晓是否需要就医的建议。
《日本庆应大学睡眠调查表》经库宝善修订后在《失眠与睡眠》一书中首先引入国内[10]，该调查表按总评分高低区分受试者的失眠严重程度。高翔等利用该表研究昼夜交替服用安眠药治疗失眠症临床方案的疗效，并以一个月作为评价周期[11]。库宝善在本书中同时介绍了《睡眠自行诊断用表》及其简化衍生的《睡眠自行诊断简表》二表以供读者自测，巫秋玲等在对光量子氧透射治疗仪治疗睡眠障碍的疗效研究中[12]，将前表用于评估失眠的不同表现及程度。
《SPIEGEL睡眠量表》（Spiegel Sleep Inventory，SSI）[13]在上世纪九十年代初由上海市中医失眠症医疗协作中心引进，包含六项评价内容：入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况及醒后感觉。调查者可用上述六项内容的总分评定失眠严重程度，同时每个单项也能作为临床观察指标。本表项目设计较简单，使用便捷，评测结果直观，但缺乏信效度验证支持。吴九伟通过分析SSI总得分的减分率对失眠症治疗的疗效作评价[14]。
《阿森斯失眠量表》（Athens Insomnia Scale，AIS）[15]基于《国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（ICD-10）》中的标准进行设计，用以对过去一个月的睡眠情况作回顾性评估。该量表共有8个项目（AIS-8）：其中前5个问题可独立作为一份简表（AIS-5），调查受试者入睡时间、夜醒、起床时间、总睡眠时间和睡眠质量等情况，后3个问题涉及日间情绪、身体功能和嗜睡情况。金若红等曾利用改良的AIS量表对5000名企业在职员工进行睡眠情况调查[16]，该表同时也可用于对临床治疗疗效作判断和比较[17]。
《失眠严重程度指数》（Insomnia Severity Index，ISI）[18]由7项5级评分题目组成，通过失眠患者对近两周内自身失眠问题知觉程度的评估，判断其整体失眠严重程度。黄冠豪以ISI总分10分为阈值判定临床疗效情况[19]。本量表除可整体研究受试者主观失眠严重情况外，有若干条目涉及对日间功能障碍方面的考察。
2. 综合评价睡眠质量用表
一份评价睡眠质量的专用量表，不仅可为临床医生提供患者整体睡眠状况的信息，还能通过调查表所涵涉的不同因子维度具体分析与睡眠相关的各方面细节，从而为整体把握和区分不同类型失眠患者，并给予相适应的治疗方案提供良好支持。
《匹兹堡睡眠质量指数》（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[20]由美国匹兹堡大学Buysse博士等人于1989年编制，共有19个自评和5个他评条目，涵括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能等7个因子，综合评定被试者最近一个月的睡眠质量。该表在我国人群中的使用已被刘贤臣等验证信效度较好[21]。PSQI适用范围较广，近年来多被用于临床观察和科学研究，被试对象不仅有原发性失眠症患者、精神分裂症病人、非精神障碍内科系统疾病患者[22-24]，还包括疗养院居住者、一般健康人群[25,26]等。
《Karolinska睡眠障碍量表》（Karolinska Sleep Questionnaire，KSQ）[27]用于评估患者过去6个月的睡眠相关症状和困难情况，包括15个作答项目，研究者对其中12项结果进行计算可得到3个指数：觉醒时的问题、日间嗜睡、睡眠障碍。尚莉将只包含4个条目的本量表简版中译本引入国内[28]，并用简表对普通职业人群进行睡眠调查，认为其具有非常良好的实用性，可用于科研和现场快速检测。
《睡眠状况自评量表》（Self-Rating Sleep State Scale，SRSS）[29]是一份被研究者引用较多的由国内学者研制的睡眠量表，调查被试者近一个月内的睡眠状况。该表以全部10个5级记分项目的评分结果相加之和作为统计指标，同时还将每个条目均定义为一项因子，从夜间睡眠、觉醒和服用安眠药等10个角度单独进行分析。
3. 评价嗜睡与困倦情况用表
嗜睡与困倦是在正常睡眠时间之外，睡眠疾病患者可能出现的病理生理现象。潘敬菊等对大学生睡眠质量的调查发现，日间思睡程度与PSQI量表结果呈明显相关性，睡眠质量越差，思睡程度越严重[30]。嗜睡与困倦的发生与阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的病情表现有一定关系。
《斯坦福困倦量表》（Stanford Sleepiness Scale，SSS）[31]测量主观困倦程度，该表操作简易。患者通过选择SSS表中的七项情形陈述里最接近现状的一项，来评估自己当前的觉醒状态，即为嗜睡评分。薛华等研究认为SSS量表分数与反映OSAHS病情严重程度的PSG监测结果间有很好的相关性，适用于对可疑OSAHS患者进行初筛[32]。研究证明在睡眠缺失情况下，被试者仍可通过该表正确评价自身的困倦程度[33]。SSS量表主要依靠自我主观评定，相对抽象，且仅针对被测当前的即时状态。近年来Epowrth嗜睡量表（ESS）已更多得在临床上用以替代SSS量表对OSAHS进行初筛。
《Epowrth嗜睡量表》（Epworth Sleepiness Scale，ESS）[34]是一份用于判断受试者主观嗜睡程度的评分表，该表对8种具体日常生活常见情形中的嗜睡情况进行评估。曹洁等人的研究认为ESS分数可用于临床初筛诊断OSAHS，且ESS评分随OSAHS病情程度加重而增高[35]。时延伟等则发现直接用该表判定OSAHS病情并不可靠，有较高误诊率，在国内使用时需要对其改良[36]。而在该研究之前，已有学者对本表进行了相关改良，并认为改良后的ESS量表可以更好地对重度OSAHS患者进行初筛[37]。
4. 视觉模拟量表
视觉模拟量表通常以一条10厘米长水平线的两端表示某个问题从无到最大的界值，受试者在该水平线上某一点作记号，借此描述自身对该问题的感受和体验，此记号点到零点的距离即可看作是相关问题严重程度的表达。视觉模拟量表的灵敏度较高，适合对抽象性问题作应答。
《维·辛氏睡眠量表》（Verran Snyder-Halpern Sleep Scale，VSH）[38]属于视觉模拟量表，用以测量个体感受睡眠的长度和品质。本表以10厘米水平线来描述受试者的自觉睡眠形态，每项分值从0至100，分数越高则睡眠质量越好。VSH量表包括睡眠干扰情形、睡眠是否有效以及是否需要补偿睡眠等3类因子共16个问题，适用于严重创伤、老年人等表述能力受限的患者[39,40]，是操作简单且花费时间较少的主观测量工具。已有台湾学者对中译版的信效度进行了验证[41]。
《里兹睡眠评估问卷》（Leeds Sleep Evaluation Questionnaire，LSEQ）[42,43]是一份含10项问题的视觉模拟量表，常用于评估服用抗抑郁药治疗后，患者当晚的睡眠情况和第二天清晨的行为症状。本表涵盖4个因子：入睡情况、睡眠质量、宿醉症状（药物残留效应）、觉醒行为。常诚等人的研究认为该表对入睡困难改善度方面的评定与PSQI比较无统计学差异，适合门诊采用，省时易行[44]。
三、单病种用表
一般睡眠调查量表所涉及的研究对象为普通群体，但在观察特殊疾病患者的睡眠情况、或对某些睡眠疾病的具体研究中，可能出现测查指标不完全，描述欠针对性，指征性偏弱等不足。因此为部分单病种设计其专用睡眠量表，是对临床睡眠问题开展深入研究的进一步需求。
《帕金森睡眠评分量表》（Parkinson’s Disease Sleep Scale，PDSS）[45]由英国学者于2002年发表，是一份包含帕金森病常见15个睡眠问题的视觉模拟量表。帕金森病患者多伴有睡眠障碍，该表针对帕金森病患者白天困倦、夜尿、夜间不安、失眠、夜间精神症等8个因子作阐述及量化。蔡益民等利用该表调查帕金森病患者睡眠障碍发生率为96%[46]，与国外报道结果相似。
OSAHS是一种严重的睡眠呼吸疾病，极大地影响了患者的生活质量。《Calgary睡眠呼吸暂停生活质量指数》（Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index，SAQLI）[47]专门用于评价OSAHS病人日常活动、社会影响、情感活动、症状及治疗相关症状等5个方面的情况，该表译成中文后仍具有非常好的信度和较高信度[48]。另外，《改良版柏林问卷》（Modified Berlin Questionnaire，MBQ）[49]则适用于60岁以上老年人的OSAHS疾病筛查，中文译者对该问卷作信效度研究后认为仍需对部分条目作调整，并初步编制了一份《老年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征危险评估量表》[50]，作为对老年人OSAHS疾病风险预测的综合评估工具。
四、总结
目前国内对睡眠量表的应用认知仍处于起步阶段，对国外先进量表的引进研究也相对滞后。笔者将在课题研究中认识到的一些情况稍加总结后探讨并枚举如下：
1. 量表选择范围狭窄。在对睡眠量表的选择中，大多仅限于诸如PSQI、ESS等常见流行表，缺乏在不同情形下另选更合适量表的灵活个性。个别研究甚至宁可临时自拟观察项目，而不寻求更具严谨性的睡眠量表。
2. 规范化意识欠缺。在实际使用睡眠量表过程中，二次引用他人转载内容而未对原始出处再次考证，导致原量表相关信息丢失，或为达到研究目的而随意修改量表使用方法，自定观察周期，增删评价指标，但未把修改依据作进一步解释的情况时有发生。
3. 版权意识薄弱。一些睡眠量表的原作者已声明著作权，指出转载完整量表（包括翻译版）必须经过授权。有个别学位论文作者在未声明取得授权的情况下，仍于文末附录有版权保护的中译版内容。
4. 国产量表应用推广后继无力。虽然睡眠量表的研制现状不在本文探讨范围之内，但在笔者检索文献的过程中发现，尽管近年来国内新睡眠量表的研制逐渐增多，可是其后续临床推广应用却不尽如人意。因此大多数学者还是比较倾向于在研究中使用国外引进的相对成熟的睡眠量表。
附表
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